Сестринское дело при пневмониях в КГБУЗ «ЦРБ с. Родино»

Дипломная работа

Внебольничная пневмония (ВП) остается в ряду наиболее актуальных

болезней современного человека, занимая 4-е место в структуре смертности (после сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и злокачественных новообразований).

Важность ВП в нашей стране во многом обусловлена ​​существующими проблемами диагностики и лечения. Заболеваемость ВП в Европе и Северной Америке составляет 5-10 случаев на 1 тыс. населения. В России регистрируются 3,9 случая на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет [46].

Этот показатель значительно выше у пожилых пациентов: 25-44 случая на 1000 человек в год среди пациентов старше 70 лет и до 68-114 случаев на 1000 человек в год среди пожилых людей, проживающих в домах для инвалидов. Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы с явлениями хронической сердечной недостаточности является независимым фактором риска неблагоприятного течения и прогноза при ВП [6].

Смертность больных нетяжелой ВП не превышает 5%, однако при тяжелом течении заболевания она может достигать 25-50%. Несмотря на успех химиотерапии, выраженный в четырехкратном снижении смертности по сравнению со значениями этого показателя в «доантибиотическую эру», смертность от ВП увеличивается. За последние 30 лет она увеличилась с 1 до 9% [40], [41].

В структуре общей заболеваемости болезней органов дыхания (БОД) ВП занимает 2-е место у взрослого населения и 1-е место среди детей. Смертность населения трудоспособного возраста России по причине БОД (в период с 2010 по 2012гг) достигала 26,9 случая на 100 тыс. населения трудоспособного возраста [14].

В 2014 г. уровень заболеваемости пневмонией снизился, составив 338 случаев у взрослых и 816 – у детей на 100 тыс. населения, соответственно. В 2010-2014 гг. в целом по России зарегистрировано снижение заболеваемости пневмонией взрослого и детского населения, что указывает на повышение качества медицинской помощи и профилактики данного заболевания [7].

Значительная динамика заболеваемости ВП по годам в основном обусловлена ​​эпидемиологической ситуацией по ОРВИ и гриппу. Так, вспышка гриппа А(Н1N1) в 2009 г. сопровождалась ростом заболеваемости ВП и смертности [8].

Публикации 2016 г. указывают, что с пневмониями связано 46,5% смертей от БОД [4].

Медсестры — самая многочисленная категория специалистов в области здравоохранения, поэтому они могут оказать реальное влияние на ее развитие и внести огромный вклад в улучшение предоставления медицинских услуг потребителям. Для медсестер главным условием успешного выполнения общей задачи в сложной и разнообразной медицинской деятельности является необходимая профессиональная подготовка, соответствующая данной компетенции.

22 стр., 10613 слов

Данной курсовой работы «Статистический анализ численности населения ...

... прогнозирования численности населения, прогнозного расчета численности населения. В данной курсовой работе ... смертность, брачность, разводимость и миграцию. 3 Статистика населения призвана решать в обществе целый ряд задач, которые могут быть обобщены в следующем виде:  определение численности населения; ... населении. Население - это совокупность людей, проживающих на определенной территории. Население ...

В соответствии с этими изменениями был увеличен объем требований к медсестре, к ее человеческим и производственным качествам. Степень развития медицины в настоящий момент требует подготовки персонала, обладающего профессиональными сестринскими знаниями об этиологии и патогенезе заболеваний, о важных для жизни потребностях больного и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, предупреждении инфекций, овладевших навыками по уходу за больными, общением с ними, их близкими и родственниками.

Участие медсестры в лечении пациентов не менее важно, чем участие врача, так как конечный результат зависит от тщательной подготовки пациента к обследованию, грамотной помощи пациента в период реабилитации. Современная медсестра перестает быть только фельдшером, механически выполняя свои обязанности.

Разъяснение роли медсестры при пневмонии легло в основу этого исследования.

Цель исследования – провести анализ сестринского дела при пневмониях в КГБУЗ «ЦРБ с. Родино».

В соответствии с целью в работе решались следующие задачи:

1. Изучить современные данные о внебольничной пневмонии: эпидемиологию, диагностику и антимикробную терапию;

2. Охарактеризовать Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «ЦРБ с. Родино»;

3. Изучить организационные основы сестринских технологий при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с пневмонией;

4. Провести анкетирование пациентов с пневмонией на предмет удовлетворенности качеством сестринского ухода в КГБУЗ «ЦРБ с. Родино»;

5. Разработать рекомендации по улучшению качества сестринского ухода в КГБУЗ «ЦРБ с. Родино».

Объект исследования: Сестринская деятельность в КГБУЗ «ЦРБ с.Родино».

Методы исследования: данные исследования основаны на изучении зарубежной и отечественной медицинской научной литературы, на социологических методах исследования, на статистической обработке результатов исследования. Глава 1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,

ДИАГНОСТИКА И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Два столетия назад пневмония считалась одним из самых опасных заболеваний, так как большинство больных умирали. Казалось, с открытием антибиотиков лечение улучшится, но, к сожалению, микроорганизмы стали более устойчивыми к антибиотикам, что стало новым препятствием для врачей.

Возбудители этого заболевания с каждым годом становятся все более устойчивыми, меняют свой геном, мутируют, становятся более вирулентными.

Первые упоминания о пневмонии упоминаются в трудах древнеримского целителя Цельса. Кроме того, знаменитый древнегреческий целитель — Гиппократ высказывал суждения о воспалительных процессах дыхательной системы, как о болезни всего организма.

Пневмонию он считал местным воспалительным процессом. Чтобы вылечить это заболевание, в то время применяли обильные кровопускания, что безусловно, увеличивало смертность[19].

В 1684 году английский врач Томас Уиллис определил основные симптомы пневмонии: лихорадку, высокую температуру тела, кашель, одышку, одышку, мокроту.

7 стр., 3055 слов

Профессиональные пылевые заболевания и меры их профилакт. «Профессиональные ...

... реакций с нарушением микроваскуляризации легких и развитием пневмонии. Хронический пылевой бронхит Пылевой бронхит – хроническое профессиональное заболевание органов дыхания, возникающее в результате длительного вдыхания ... алюминия из бокситов электролизом, при производстве искусственных абразивов. У некоторых пациентов заболевание протекает очень быстро, а тяжелые изменения в легких развиваются ...

В 1830 году английский врач Лаэнком описал аускультативную картину пневмонии. Врач выделил несколько форм этого заболевания: крупозную, крупозную и бронхопневмонию. В XIX веке пневмонию называли «Лихорадочная грудная болезнь».

В конце XIX века инфекционная природа пневмонии была подтверждена вскоре после открытия пневмококков, Haemophilus influenzae, риккетсий.

Благодаря новым открытиям ученые разработали новую классификацию болезни, а также определили новые методы лечения.

Несмотря на изучение проблемы ВП, различные аспекты этой патологии продолжают занимать умы исследователей, о чем свидетельствуют материалы Конгрессов Российского и Европейского респираторных обществ последних лет. Подавляющее большинство работ посвящены этиологии и новым методам определения возбудителей ВП, возрастающей устойчивости возбудителей пневмонии к антибиотикам и роли влияния их резистентности на исход заболевания, значению различных шкал для определения тяжести состояния, тактике лечения, прогнозу заболевания и коморбидности ВП с другими болезнями внутренних органов.

1.1. Этиология ВП

Учитывая остроту проблемы ВП в настоящее время, появившиеся новые сведения о некоторых ранее неизвестных аспектах патогенеза, диагностики и подходах к лечению данного заболевания, имеет смысл ознакомиться с ними заинтересованным специалистам, в том числе и медицинским сестрам.

Современным и наиболее всеобъемлющим определением ВП является следующее: ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиологическая классификация пневмоний не может быть широко использованной в практической медицине в силу недостаточной информативности и продолжительности (более 24 часов) проведения традиционных микробиологических исследований. Этиология ВП не выявляется у 50-70% больных. С учетом этих обстоятельств используется классификация, учитывающая условия начала заболевания, особенности инфекционного процесса в легочной ткани и иммунологическую резистентность пациента. Согласно этой классификации пневмонии делятся на:

Внебольничные пневмонии

1. Типичные (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

  • а) бактериальные;
  • б) вирусные;
  • в) грибковые;
  • г) микоплазменные;
  • д) паразитарные.

2. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

  • а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
  • б) прочие заболевания/патологические состояния.

3. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.

Нозокомиальные пневмонии

1. Собственно нозокомиальная пневмония.

2. Вентилятор-ассоциированная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

  • а) у реципиентов донорских органов;
  • б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.

Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи

11 стр., 5192 слов

Профессиональные заболевания (болезни) и их профилактика средствами ...

... лет. Среди разновидностей хронических профессиональных заболеваний следует отметить два варианта. Это заболевания связанные с профессиональным ... пациент ... профессиональных заболеваний может быть основана на системном или этиологическом принципе. Системный принцип основан на преимущественном действии профессиональных вредностей на ту или иную систему организма (например, профессиональные заболевания ...

1. Пневмония у обитателей домов престарелых;

2. Прочие категории пациентов:

  • а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца;
  • б) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥2 суток в предшествующие 90 дней;
  • в) пребывание в других учреждениях длительного ухода;
  • г) хронический диализ в течение ≥30 суток;
  • д) обработка раневой поверхности в домашних условиях;
  • е) иммунодефицитные состояния/заболевания.

Согласно современным данным, ВП вызывают различные микроорганизмы (около 20).

Главным возбудителем ВП независимо от тяжести течения по-прежнему остается пневмококк (Streptococcus pneumoniae).

Частота обнаружения этого возбудителя варьируется в зависимости от используемых методов. Так по данным Т.Н.Биличенко и соавторов при обследовании 266 пациентов пневмококк в мокроте выявлен у 20,4% обследованных [3].

Определение антигенов капсулы пневмококка (АгП) в моче с помощью тестаBinaxRNOWStreptococcuspneumoniae (США)было положительным у 25,7% больных с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) и в 37,9% случаев летальных исходов, различаясь в отдельных регионах страны. В последние годы регистрируется возрастающая роль ассоциаций возбудителей в различных комбинациях (типичные и «атипичные» бактерии, вирусы), накапливаются данные о большей, чем предполагалось ранее, роли анаэробов в этиологии ВП.

Определены наиболее вероятные возбудители в определенных клинических ситуациях. Так, при алкоголизме ВП обычно вызывается пневмококком, энтеробактериями и анаэробами; у курильщиков и больных ХОБЛ – пневмококком, грамотрицательными палочками, легионеллой; при сахарном диабете – пневмококком, золотистым стафиллококком; у обитателей домов престарелых – пневмококком, энтеробактериями, гемофильной и синегнойной палочками, золотистым стафилококком, анаэробами и т.д. [34].

Установлено, что наиболее частыми возбудителями ТВП у пациентов, не отвечающих на стартовую антибактериальную терапию (АБТ) являются клебсиелла и синегнойная палочка, и вообще, выявление грамотрицательных бактерий в качестве этиологического агента ВП является независимым фактором риска летального исхода.

В последние годы значительно возросло количество публикаций, подтверждающих значение вирусов в этиологии ВП [28].

Чаще всего пневмонией осложняется гриппозная инфекция. Вирус гриппа отличается феноменальной способностью к изменчивости. Это обстоятельство требует постоянного контроля эпидемиологической обстановки, работы над новыми противовирусными вакцинами и ежегодной вакцинации населения, особенно его угрожаемых контингентов [33].

Пневмотропные вирусы также включают риновирусы, синцитиальный вирус. В последние годы возрастает роль коронавируса, который может вызывать ряд заболеваний – от легких форм ОРВИ до тяжелого острого респираторного синдрома (Severe AcuteRespiratory Syndrome – SARS) [30].

7 стр., 3065 слов

Предупреждение профессиональных заболеваний и самоконтроль

... снижения утомляемости и предотвращения профессиональных заболеваний стоит организация спортивно-оздоровительной работы в организациях. 1. Профилактика профессиональных заболеваний и лечебная физкультура Задачами физкультуры в целях профилактики профессиональных заболеваний являются улучшения функционального состояния и предупреждения прогрессирования болезни: ...

Данную патологию именуют ближневосточным респираторным синдромом (MiddleEastRespiratorySyndrome – MERS).

Частота выявляемости того или иного возбудителя ВП варьирует в зависимости от географической локализации и соматического статуса больного, наличия у него таких заболеваний, как ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, СПИД, а так же возраста больного и его социального статуса.

Возрастающая резистентность микроорганизмов к антибиотикам рассматривается как одна из угроз существования человечества [15].

Пенициллинорезистентность пневмококков обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам поколения, тетрациклинам.

В то же время сохраняют активность цефалоспорины ΙΙΙ-ΙV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид. За последние годы резко снизилась чувствительность к макролидам. В целом постране она составляет 78,8% [17].

По современным представлениям, патогенез ВП достаточно сложен и не все его аспекты расшифрованы.

Антимикробная защита легких – эшелонированная система, включающая физические (фильтрация легких в верхних отделах, кашель), иммунологические факторы местного и клеточного иммунитета (альвеолярные макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты), комплемент, участвующие в процессе удаления бактерий [11].

Многие из этих механизмов хорошо изучены. Некоторые из них продолжают вызывать научный интерес. Лейкоциты играют важную роль в развитии воспалительных процессов. Так, высокая концентрация пневмококка вызывает больший лейкоцитоз. Недостаточно изучены механизмы миграции нейтрофилов в легочную альвеолу и роль структурных компонентов в очаге воспаления – пневмоцитов 1-го и 2-го порядков, щеточных клеток, основного межуточного вещества, волокон и клеточных популяций альвеолярных капилляров [12].

Клинические проявления бактериальной ВП при типичном течении (у лиц с отсутствием выраженных изменений иммунитета) характеризуются лихорадкой в дебюте заболевания, кашлем с мокротой, часто гнойной, симптомами уплотнения легочной ткани при бронхофонии и перкуссии, крепитацией, свидетельствующей о наличии экссудата в альвеолах, синдромом воспаления при лабораторном исследовании и рентгенологическими признаками инфильтрации легочной ткани. Эти основные диагностические признаки в большинстве случаев не позволяют с уверенностью говорить о возможной этиологии заболевания.

Часто пневмония манифестирует декомпенсацией сопутствующей патологии или выраженным астеническим синдромом (чаще у лиц пожилого и старческого возраста).

Примерно у 20% пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вовсе отсутствовать. При этом необходимо помнить, что поздняя диагностика и задержка с началом АБТ более чем на 4 часа, у госпитализированных пациентов существенно ухудшает прогноз заболевания [20].

Клиническая картина ВП, вызванной различными возбудителями, значительно различается. Особенности пневмоний в зависимости от возбудителя описаны в многочисленных статьях и руководствах [8, 24, 26, 27] и не требуют повторения в данной работе, т.к. в последние годы не прослеживается изменений клиники ВП, обусловленной тем или иным этиологическим агентом.

Вирусные вирусные и вирусные бактериальные ВП очень часто бывают тяжелыми. Это связывают с увеличением численности населения с ослабленным иммунитетом вследствие тяжелых хронических заболеваний (алкоголизм, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, гепатиты, онкологические заболевания), а также бесконтрольным приемом антибактериальных средств, что ведет к росту антибиотикорезистентных возбудителей.

5 стр., 2371 слов

Личная гигиена пациентов и обслуживающего персонала

... тяжелобольным рекомендуется носить футболки типа детских рубашек. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА ПАЦИЕНТА Уход за кожей Если больной может ... заболеваний у ослабленных пациентов. Постели пациентов не менее 2 раз в сутки перестилают. Слабых пациентов (пассивно лежащих) систематически силами младшего персонала ... пыли, что затрудняет дыхание и усугубляет состояние больного. Слизь легко удалить спринцеванием полости носа ...

Вирусные ВП носят сезонный характер и возникают в основном зимой. Заболевание также может быть вызвано респираторно-синцитиальным вирусом человека, аденовирусом, вирусом парагриппа, коронавирусом. Выделяют три разновидности гриппозных пневмоний. Первая — первичная гриппозная пневмония — интерстициальная пневмония, развивающаяся в первые два дня болезни. Нарушения кровообращения возникают в паренхиме легких с частичным отеком интерстициальной ткани из-за повышенной проницаемости сосудистой стенки, вызванной вирусом. Быстро нарастает отек легких, возникают множественные кровоизлияния в альвеолах и интерстиции, что сопровождается выбросом большого количества медиаторов воспаления. Острый респираторный дистресс-синдром и интерстициальный отек легких приводят к быстро развивающейся дыхательной недостаточности с характерным тахипноэ и снижением сатурации крови до 70-80%, которое не прерывается даже во время оксигенации. Вторая разновидность – гриппозная пневмония вторичная. Она развивается в конце первой – начале второй недели заболевания. Этиология ее смешанная – вирусно-бактериальная. Бактериальная флора чаще всего представлена Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Альвеолярное пространство заполнено экссудатом, воспалительными клетками и фибрином. Воспаление носит сливной характер, процесс занимает несколько долей (более чем в 60% случаев) либо нижние доли обоих легких (около 30%).

В 4% случаев имеет место тотальное поражение обоих легких. Третий тип — третичная гриппозная пневмония — пневмония после 14-го дня болезни. Возбудители –грамотрицательные микроорганизмы [25].

Самостоятельное значение вируса в развитии ВП признается не всеми авторами: «вирус выносит приговор, а бактерия приводит его в исполнение», об этом свидетельствует эффективность АБТ при вирусных ВП [18].

Грибковая пневмония — это воспаление легких, вызванное условно-патогенными грибами, существующими в организме, или грибковой флорой, занесенной извне. Чаще возникает на фоне другой патологии. Болезнь вызывается грибами рода Aspergillus, Candidaalbicans, Cryptococcus, Histoplasmacapsulatum, Nocardiaи др. Иногда грибковая пневмония возникает при воздействии комбинированной грибковой бактериальной флоры, поэтому заболевание протекает тяжелее и труднее поддается лечению, а его симптомы похожи на бактериальную пневмонию. Главным предрасполагающим фактором, способствующим развитию болезни, является снижение иммунитета при гипо-α и гамма-глобулинемии, сахарном диабете, длительном приеме антибиотиков широкого спектра действия, лечении иммуносупрессантами, тяжелых заболеваниях (туберкулезе и пр.).

В литературе представлены результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о наличии различий в течении пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae чаще всего поражает молодых людей, в основном в организованных группах, но могут быть и спорадические случаи. Микоплазменные пневмонии имеют гриппоподобное начало, при физиологическом исследовании выявляется скудная симптоматика поражения одного, реже обоих легких, отсутствие системного воспалительного ответа в общем анализе крови, нетяжелым, неосложненным течением и благоприятным прогнозом. Но у пожилых пациентов он может сочетаться с другими бактериальными возбудителями и респираторными вирусами. Тяжесть поражения легких при микоплазменной инфекции зависит от свойств отдельных изолятов возбудителя, концентрации токсина и иммунного ответа макроорганизма на воздействие инфекционного агента [6].

16 стр., 8000 слов

Профессиональные заболевания и травматизм специалистов нефтегазового ...

... хронических неинфекционных, производственно-обусловленных заболеваний, увеличение числа лиц с факторами риска развития профессиональной патологии. Получены новые ... и перераспределением рабочих между отраслями. Вместе с тем, при сокращении численности работников в химической ... одной из наиболее насущных проблем Российской Федерации на современном этапе. Текущая фаза экономического развития ...

Возбудителями паразитарной пневмонии могут быть хламидии, пневмоцисты, легочная двуустка, эхинококк, свиной цепень, кишечные угри, анкилостомы, трихинеллезы, шистосомы. Установлены три пути развития ВП при паразитозах: инвазия паразитов в легкие; временное заселение в легкие в ходе жизненного цикла; занос скоплений яиц паразитов в легкие кровотоком.

Клиника эозинофильной пневмонии, развивающейся при гельминтозах, не отличается от бактериальной пневмонии: кашель, повышение температуры тела, одышка, ночная потливость. Начало заболевания острое. Первый симптом — кашель, затем признаки дыхательной недостаточности быстро нарастают. Рентгенологически выявляется инфильтрат в легких. В клиническом анализе крови наблюдаются анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия до 25%.

Пневмонии у лиц с выраженным нарушением иммунитета (СПИД и прочие заболевания/патологические состояния: недоношенность, гипо- или гаммаглобулинемия, цитомегаловирусная инфекция, системные заболевания крови и соединительной ткани, онкобольные, реципиенты донорских органов, пациенты с другими болезнями, в лечении которых применяются кортикостероиды, цитостатики, облучение) в5-10 раз превышают показатель заболеваемости ВП в популяции [13].

Благодаря широкому использованию антиретровирусной терапии частота ВП снижается, но не так значительно, как при других оппортунистических инфекциях. Факторами риска ВП у этой категории пациентов являются употребление наркотиков, курение табака, подавление ВИЧ-инфекции, цирроз печени, прерывание или отказ от лечения СПИДа.

ВП у людей с иммунодефицитом характеризуется двусторонним поражением паренхимы легких со склонностью к деструкции, тяжелым и осложненным течением и высоким риском неблагоприятного исхода.

Летальность при пневмоцистных пневмониях без лечения достигает 90100%. Своевременно начатое лечение снижает смертность до 25%. При рецидивах заболевания прогноз значительно ухудшается и летальность увеличивается уже до 60% [19].

Аспирационная пневмония развивается в результате аспирации содержимого рта, глотки и желудка, заселенного различными микроорганизмами. Аспирационной принято называтьтолько пневмонию у больных после документированного эпизода массовой аспирации или у пациентов, имеющих факторы риска для развития аспирации [29].

С.Н.Авдеев указывает, что не только эндогенные субстанции могут вызвать аспирацию, но и жидкости и твердые вещества (экзогенные субстанции) при попадании в дыхательные пути могут спровоцировать аспирационный пульмонит, аспирационную пневмонию или механическую обструкцию дыхательных путей. Предрасполагают к развитию аспирации снижение уровня сознания, неврологические заболевания, нарушение акта глотания, болезни пищевода, зондовое питание, интубация трахеи, плохое гигиеническое состояние полости рта и др. Вызывается аспирационная пневмония чаще анаэробной флорой, обитающей в полости рта и желудке, быстро приводящей к возникновению гнойных осложнений (абсцесс легких или эмпиема) [1].

13 стр., 6091 слов

Правовые основы медицинской помощи и лечения в Российской Федерации

... посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь...". Содержание медицинской деятельности выходит за рамки предпринимательско-правовых и гражданско-правовых отношений, ...

1.2. Диагностика ВП

Диагностические исследования при ВП определены основополагающими документами по данной патологии и зависят от степени тяжести патологического процесса, эпидемиологической обстановки, наличия сопутствующей патологии (СПИД) и предполагаемой этиологии. Клинически диагностированный ПАК должен быть подтвержден результатами лучевой диагностики. Наличие очага инфильтрации в легочной ткани весьма специфично для данной патологии. Лучевое обследование следует начинать с рентгенографии грудной клетки во фронтальной и боковой проекциях. Выявление воспалительной инфильтрации в легочной ткани зависит от типа используемой методики и правильности ее выполнения. Наиболее информативна компьютерная томография (КТ).

Показаниями к ее применению являются:

  • отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках при наличии клиники пневмонии;
  • нетипичные для пневмонии изменения на рентгенограммах при клинической симптоматике ВП;
  • рецидивы пневмонии в одной и той же локализацией или затяжной характер заболевания, когда инфильтрация не разрешается более 1 месяца (для исключения опухолевого процесса).

Рентгенологическая картина не имеет корреляции с этиологией ВП [20].

В повседневной практике диагностические исследования, направленные на установление этиологического диагноза ВП, не являются обязательными. Единственным исключением являются некоторые типы патогенов, которые важны с эпидемиологической точки зрения или для ведения пациентов. При ТГВ необходимо исследование мокроты, посев крови, определение антигенов Legionella pneumophila и Streptococcus pneumoniae.

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки степени гипоксемии. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с неопределенным диагнозом; при концентрации ≥100мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Высокий уровень СРБ отмечается у пациентов с ТВП пневмококковой или легионеллезной этиологии и может рассматриваться как самостоятельный фактор неэффективности АБТ. КТ грудной клетки не является обязательным обследованием на ВП и проводится только при наличии вышеуказанных показаний.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

  • а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (температура >38,0ºС);
  • б) кашель с мокротой;
  • в) физикальные признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  • г) лейкоцитоз >10×109/л или палочкоядерный сдвиг >10%.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным. В этом случае диагноз заболевания ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза и соответствующих местных признаков.

4 стр., 1701 слов

Медицинская этика и деонтология в работе медицинского персонала

... высшей ценностью, и медицинская помощь не должна быть исключением. 2. Особенности медицинской этики и деонтологии в отделениях. В наиболее распространенных терапевтических отделениях клинической медицины, как правило, находятся пациенты самого разного профиля - с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ...

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке при дыхании рентгенологические исследования оказываются недоступными или отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука под пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [21].

Диагностировав ВП, врач должен решить следующие задачи:

1. Определить место лечения (амбулаторное, стационарное или отделение интенсивной терапии и реанимации);

2. Осуществить выбор первоначального антибактериального препарата (АБП);

3. Оценить эффективность проводимого лечения;

4. Определиться с продолжительностью АБТ.

Для оценки тяжести ВП и прогноза заболевания, определения места лечения, объема диагностических и лечебных процедур всем амбулаторным больным с ВП используется шкала CRB-65 (Confusion, Respiratoryrate, Blood); у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65, может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) [21].

Шкала CURB-65 (Confusion,Urea, Respiratory rate, Blood) включает 5 признаков: нарушение сознания, обусловленное пневмонией; повышение уровня азота мочевины >7ммоль/л; тахипноэ ≥30/мин; снижение систолического артериального давления <90 мм рт. ст. или диастолического <60 мм рт.ст.; возраст больного ≥65 лет. Наличие каждого признака оценивается в один балл, общая сумма варьируется от 0 до 5 баллов, риск смерти увеличивается с увеличением количества баллов. При общей сумме баллов 0-1 прогнозируемый риск летального исхода составляет 0%, 2 балла – 8,3%, 3 балла – >20%. CRB-65отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины. Пример использования шкалы СRB-65, не требующей определения каких-либо лабораторных показателей, представлен на рис. 1.1.

Симптомы и признаки:

  •  Нарушение сознания  Частота дыхания ≥ 30/мин.  Систолическое АД <
  • 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм.рт.ст.  Возраст ˃ 65 лет

I группа II группа III группа

(летальность 1,2%) (летальность 8,15%) (летальность 31%)

Амбулаторное Наблюдение и оценка Неотложная

лечение в стационаре госпитализация

Рисунок 1.1 – Использование шкалы CRB-65для выбора места лечения при ВП

На основании этих результатов сформулированы рекомендации о месте лечения больного ВП.

Если степень тяжести пациента соответствует от 0 до 1 балла, его можно лечить в амбулаторных условиях, всего 3 балла — требуется госпитализация. Если степень тяжести больного соответствует 2 баллам, необходима кратковременная госпитализация с ранней выпиской при стабилизации состояния [41].

К сожалению, в реальной клинической практике только 10,3%врачей, подвергшихся анкетированию, используют в своей работе прогностические шкалы, при этом в целом врачи информированы о ключевых критериях оценки тяжести ВП и о факторах неблагоприятного исхода [37].

В недавних исследованиях, посвященных изучению факторов риска ТГВ, активно исследуется вопрос о влиянии массы тела на течение заболевания.

Так, установлено, что дефицит массы тела является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии, в том числе и пневмонии [23].

Ожирение также приводит к разнообразным расстройствам со стороны легких: нарушает механику дыхания, повышает ригидность грудной клетки, ведет к сужению дистальных дыхательных путей [39].

На этапе приемных отделений стационаров наиболее оптимальным инструментом прогноза с возможностью определения необходимости госпитализации в ОРИТ является шкала SMRT-CO (табл. 1.1) [15, 16].

Для обоснования направления больного с ТВП в ОРИТ необходимо наличие 2 из 3 малых критериев (снижение систолического АД <90 мм рт. ст., мультилобарная инфильтрация, р2О2 /FiO2 <250) или 1 из 2 больших критериев (потребность в ИВЛ или септический шок).

Этот подход лучше решает вопрос о необходимости оказания помощи в ОРИТ, чем шкалаCURB-65. По рекомендациям Американского торакального общества с 2007 г. критерии для направления больного в ОРИТ дополнены: необходимы, как минимум, 3 из «малых» критериев – р2О2 /FiO2 <<250, частота дыхания ≥30/мин, нарушение сознания, мультилобарная инфильтрация, систолическая гипотензия <90 ммрт. ст, сохраняющаяся при адекватной регидратации, повышение азота мочевины ≥20 мг/дл, лейкопения <4000×109/л, гипотермия <36ºС [20].

Таблица 1.1 -Шкала SMART-COP/SMRT-CO [15] SMRT-CO Параметры Баллы S Систолическое АД <90 мм рт.ст. 2 M Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме 1

органов грудной клетки А Содержание альбумина в плазме крови <3,5 г/дл* 1 R ЧДД >25/мин в возрасте <50 лет и >30/мин в 1

возрасте >50 лет Т ЧСС >125/мин 1 С Нарушение сознания 1 О Оксигенация: 2

PaO2* <70 мм рт.ст. или SpO2 <94% или PaO2/FiO2

<333 в возрасте <50 лет

PaO2* <60 мм рт.ст. или SpO2 < 90% или PaO2/FiO2

<250 в возрасте >50 лет P pH* артериальной крови <7,35 2

Общее число баллов

* Не оцениваются в шкале SMRT-CO. Интерпретация SMRTCO: 0–1 балл – низкий риск потребности в респираторной поддержке и вазопрессорах; 2 балла – средний риск; 3 и более баллов – высокий риск. АД – артериальное давление, ЧДД – частота дыхательных движений, ЧСС – частотасердечных сокращений

Повышение одного из показателей, входящих в малые критерии тяжести пневмонии, связано с увеличением смертности от этого заболевания. Следует помнить, что любая из прогностических шкал может быть только ориентиром при выборе места лечения. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально [41].

1.3. Антибактериальная терапия

Основанием для определения врачебной тактики при ВП являются тяжесть заболевания, чувствительность бактерий в данном регионе и чувствительность микрофлоры у конкретного пациента (для подбора индивидуальных схем лечения) [34].

Местные данные об устойчивости возбудителей к антибиотикам являются решающим фактором при выборе препаратов.

При анализе клинико-эпидемиологической ситуации ведущее значение приобретает тщательное изучение анамнеза, позволяющее в ряде случаев актуализировать возбудителей пневмонии (табл. 1.2) и соответственно проводить целенаправленную этиотропную АБТ.

Пациенты с легкой ВП могут получать лечение в амбулаторных условиях. Они делятся на две группы, различающиеся предполагаемой этиологией заболевания. В первую группу входят пациенты без сопутствующих заболеваний, которые не принимали антибиотики более двух дней за последние три месяца. Им могут быть назначены пероральные АБП. Во вторую группу входят больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, ХСН, ХПН, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, низкая масса тела) или принимавшие за последние три месяца АБП в течение двух дней и более.

В связи с увеличением вероятности роли резистентных грамотрицательных микроорганизмов лечение рекомендуется проводить защищенными АБП [41].

Таблица 1.2 — Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии Условия возникновения Вероятные возбудители Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные

грамотрицательные бактерии (чаще K.

pneumoniae) ХОБЛ/курение M. catarrhalis S. pneumoniae , Legionella

, H. influenzae spp. Декомпенсированныйсахарный S. pneumoniae, S. aureus диабет Пребывание в домах S. pneumoniae, престарелых представителисемейства

Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.

aureus,

C. pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта Анаэробы Гнойничковые заболеваниякожи S. aureus Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,H.

influenzae,

реженепосредственновирусное

поражение легочной ткани Предполагаемая Анаэробы массивнаяаспирация Развитие ВП на фоне P. aeruginosa, Burkholderiacepacia, S. бронхоэктазов, aureus Муковисцидоза Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная Анаэробы обструкция (например, бронхогенная карцинома) Иммуносупрессия Рneumocystis jiroveci (например,ВИЧ) Контакт с кондиционерами, L. pneumophila* увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Вспышка пневмонии среди C. pneumoniae, M. Pneumoniae проживающих вместе родственников Вспышка заболевания в закрытом S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. организованном коллективе рneumoniae (например, школьники, военнослужащие) Пневмония у лиц, вернувшихся из ТОРС-ассоциированный командировки/отпуска из коронавирус, вирус птичьего эндемичных районов (страны гриппа H5N1, вирус гриппа Юго-Восточной Азии, Китай, H1N1 Южная Америка, Испания,Англия)

* Факторы риска развития легионеллезной инфекции: развитие пневмонии в теплое время года; мужчины в возрасте старше 40 лет; путешествие (отдых с выездом) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания); курение злоупотребление алкоголем, наркомания; наличие сопутствующих заболеваний: диабет, сердечно-сосудистая патология, хронические болезни органов дыхания, заболевания почек и пр.; прием системных глюкокортикостероидов – ГКС, интенсивная иммуносупрессивная терапия; работа туристических или гостиничных комплексах; занятость на строительных или земляных работах. ТОРС – тяжелыйострый респираторный синдром.

Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа по динамике температурной реакции, облегчению симптомов интоксикации,проявлений дыхательной недостаточности, уменьшению гнойности мокроты, снижению лейкоцитоза и сдвига в формуле крови, отсутствию отрицательной динамики на рентгенограмме. Если эти симптомы сохраняются, терапия признается неэффективной и производится изменение. Пациентам с неосложненным течением ВП рекомендуются короткие (5-7 дней) курсы терапии при сохранении нормальной температуры тела в течение 48-72 часов и положительной динамике других показателей. Эффективны короткие курсы АБТ; с меньшей вероятностью разовьется множественная лекарственная устойчивость.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических симптомов не является основанием для продолжения курса АБТ. Данная тактика противопоказана в отношении пациентов пожилого возраста, с хроническими заболеваниями, при медленном клиническом ответе и предполагаемой высоковирулентной флоре (золотистый стафилококк или синегнойная палочка).

Пациентов с более тяжелым течением ВП, при наличии сопутствующих заболеваний, пожилых людей следует госпитализировать. Им проводится парентеральная АБТ. При положительной динамике через 2-4 дня можно перейти с парентерального введения АБП на пероральный одного и того же антибиотика или с заменой на близкие по антимикробному спектру (ступенчатая терапия).

Ранние фторхинолоны обладают слабой активностью в отношенииStreptococcus pneumoniae. Продолжительность АБТ при нетяжелой ВП не превышает 7 дней [10].

Профилактика ВП проводится с помощью пневмококковой и гриппозной вакцин для людей с высоким риском развития пневмококковой инфекции. К этой категории пациентов относятся: люди в возрасте 65 лет и старше; больные ХОБЛ, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени и почек, особенно при наличии признаков органной недостаточности; злоупотребляющие алкоголем; курильщики; больные с иммунодефицитными состояниями различного генеза; лица, проживающие в домах престарелыхи других закрытых учреждениях. Эффективность вакцинации доказана исследованиями последних лет [31].

Гриппозная вакцина показана практически тем же категориям пациентов, а также беременным женщинам во 2 и 3 триместрах и медицинским работникам, контактирующим с лицами высокого риска осложнений гриппа. Обе вакцины в случае необходимостимогут вводиться одновременно без увеличения риска осложнений вакцинации.

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика базы исследования

2.1.1. История здравоохранения в с. Родино

История здравоохранения района начинается с 1906 года.

В марте 1964 года, когда наш район приобрёл вновь статус самостоятельной административной единицы, районная больница объединяла и контролировала деятельность четырёх участковых больниц, восемь фельдшерско-акушерских пунктов, восемь фельдшерских пунктов. В этом же году она стала именоваться Родинская районная центральная больница.

На основании решения Алтайского крайисполкома от 20 февраля 1964 года Родинский райисполком принял решение об отделении санитарноэпидемиологического отдела райбольницы в самостоятельную организацию Родинскую районную санитарно-эпидемиологическую станцию.

В 1966 году Родинский райисполком принял решение о введении в эксплуатацию новое здание районной центральной больницы на 150 коек.

К концу 70-х годов районная сеть здравоохранения включала в себя четыре участковых больницы, 15 фельдшерско-акушерских пункта и имела в своём штате 25 врачей.

В 90 годы мощность центральной районной больницы увеличилась до 160 коек, с подведомственными больницами до 260 коек стационара, поликлинический прием — 730 посещений в смену, прием осуществляется по 22 специальностям. В штате работает 40 врачей и 210 средних медицинских работников. В 1996 году впервые проводится лицензирование больницы.

В 2000 годы в сети здравоохранения — Муниципальное учреждение здравоохранения «Родинская центральная районная больница» включает 2 участковые больницы, 4 врачебных амбулаторий, участковая больница, 12 фельдшерско- акушерских пункта, мощность центральной районной больницы сохранилась до 160 коек. С 2009 года в рамках реализации нацпроекта «Здоровье» в район поступило более 20 млн. рублей, в первую очередь они были направлены на улучшение материально – технической базы, на организацию дополнительной бесплатной иммунизации населения, массовую диспансеризацию граждан, повышение зарплаты участковым терапевтам, педиатрам и их медсестрам. Значительно обновлен автопарк больницы: получено четыре автомобиля «скорой помощи «, один из которых оснащен реанимационным оборудованием. Запущены в работу два электрокардиографа, флюорограф, фетальный монитор, гистероскоп, биохимический анализатор. В рамках реализации программы «Доступность скорой медицинской помощи» с февраля 2008 года начала работать дополнительная бригада «скорой помощи», она обслуживает шесть близлежащих населенных пунктов, а также выезжает на дорожно-транспортные происшествия. Централизована лабораторная служба, а доступность для сел района обеспечивается выездной работой. Дополнительные средства федерального бюджета дали возможность своевременно выявлять и предупреждать заболевания, улучшить качество и доступность лечебной и диагностической помощи населению, повысить престиж труда медицинских работников первичного звена.

2.1.2. Модернизация здравоохранения Родинского района

Реструктуризация системы медицинской помощи — это непрерывный процесс приведения мощностей и структуры учреждения здравоохранения в соответствие с обоснованной потребностью населения в медицинской помощи. Целью реструктуризации является повышение качества, эффективное использование ресурсов, а, следовательно, эффективное использование финансовых средств. Доступность медицинской помощи улучшилась. Дневные стационары востребованы среди населения. Организация дневных стационаров позволила провести экономию фонда оплаты труда, экономию денежных средств, выделяемых на продукты питания, а также проведение диагностических, лечебных мероприятий больным, не требующим круглосуточного наблюдения.

С 01.01.2012г. произведена передача медицинской организации в состав государственной системы здравоохранения: КГБУЗ «Центральная районная больница с. Родино».

В 2011 году медицинская организация прошла процедуру лицензирования медицинской деятельности по 28 объектам. Одновременно проводилась экспертная оценка соответствия медицинской деятельности КГБУЗ «Центральная районная больница с. Родино» признана больницей первой категории. Квалифицированная медицинская помощь оказывается по 14 специальностям в стационаре и 17 специальностям в поликлинике. По итогам за 2011 год КГБУЗ «Центральная районная больница с. Родино» заняла девятое место в Алтайском крае.

В 2011 году КГБУЗ «Центральная районная больница с. Родино» одна из первых получила лицензию на осуществление фармацевтической деятельности по 9 объектам на фельдшерско-акушерские пункты. Поставку лекарственных препаратов осуществляет по договору МУП РПП « Фармация».

2.1.3. Характеристика и задачи ЛПУ

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «ЦРБ с.Родино», является лечебно-диагностическим и консультативным центром. Оказывает амбулаторно-поликлиническую (как плановую, так и экстренную), и круглосуточную — стационарную, соответствующую самым современным медицинским стандартам, помощь как жителям собственного, так и соседних районов.

На базе Родинской ЦРБ предоставляются как бесплатные, в рамках программы обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий, так и платные медицинские услуги. В рамках платных медицинских услуг можно получить консультации специалистов, лабораторные, диагностические, лечебные и прочие виды услуг.

Родинская центральная районная больница оснащена современным лечебным и диагностическим медицинским оборудованием. В учреждении постоянно внедряются достижения современной науки и техники, профилактические методики. Обслуживание ведут высококвалифицированные специалисты. На базе учреждения созданы выездные бригады врачей специалистов для оказания различных видов медицинской, организационно методической и консультативной помощи в населенных пунктах района ежемесячно.

Родинская ЦРБ — постоянно развивающееся и совершенствующееся лечебно-профилактическое учреждение. В работе организации используются самые современные информационные технологии. Для удобства пациентов в работе широко используется возможность электронной записи к врачу онлайн через международную сеть Интернет, в том числе, в Родинскую ЦРБ записаться к врачу можно и при помощи сервиса «Электронная регистратура».

Прикреплённое к лечебно-профилактическому учреждению обслуживаемое население Родинского района составляет 18806 тысяч человек. Кроме жителей района, здесь так же могут получить помощь и все жители прилегающих районов.

В структуре Родинской ЦРБ, в комплексе, присутствует поликлиника (посещений в смену – 750), многопрофильный круглосуточный стационар (число коек – 71), стационар дневного пребывания при поликлинике (число коек – 59), офисы врачей общей практики, отделение скорой медицинской помощи. Для обслуживания сельского населения — фельдшерско акушерские пункты.

Диагностическую службу представляют клинико-диагностическая (общеклиническая и биохимическая) лаборатория, отделение ультразвуковой диагностики, кабинеты флюорографии, рентгенологический кабинет, службы ЛФК и физиотерапии.

Контролирующую функцию Родинской ЦРБ осуществляют:

  • Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности;
  • Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю;
  • Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края.

    2.1.4.

Кадровое обеспечение

Кадровый вопрос имеет важное значение для обеспечения эффективной работы учреждения.

В 2012 году укомплектованность медицинскими кадрами составила: врачами — 78,0 %, средними медицинскими работниками — 100,0 %, обеспеченность врачами 82%. В 2012 году приступило к работе 9 молодых специалистов: акушер-гинеколог, хирург, 2. анестезиолога — реаниматолога, 3 терапевта, 2 педиатра.

Коэффициент совместительства: врачей — средних медицинских работников — 1,0, коэффициент совместительства по ЛПУ — 1,15.

Администрацией учреждения принимаются существенные меры по сохранению и развитию кадрового потенциала, повышению его профессионального уровня.

За 2011 год прошли усовершенствование 11 врачей и 39 средних медицинских работников. В 2012 год прошли усовершенствование 10 врачей и 10 средних медицинских работников. Все врачи имеют сертификат специалиста, средние медицинские работники — 96,8 %.

Имеют квалификационные категории врачи 55% , средние медицинские работники 48,2%. Соотношение врачей и средних медицинских работников 1:4,2.

В 2011 году два врача прошли профессиональную переподготовку по специальностям «Неонтология» и «Рентгенология». В 2012 году закончил обучение в интернатуре 3 врача по специальности «Хирургия», «Терапия», «Акушерство», ординатуру по специальностям «Анастезиологииреаниматологии» и «Педиатрии».

В Родинском районе действует программа, направленная на закрепление медицинских кадров на селе, выделяются суммы направленные на приобретения жилья молодыми специалистами по федеральным и региональным программам.

В 2011- 2012 годы в районе по федеральной программе «Земский доктор» 10 молодым специалистам выплачено по 1 миллиону рублей. В КГБУЗ «Центральная районная больница с. Родино» необходимы врачебные кадры акушеры-гинекологи — 3, анестезиолог — реаниматолог — 2, отоларинголог, рентгенолог, врач скорой медицинской помощи — 1, фельдшера ФАП — 2.

В районной больнице работает 326 человек. Врачей в период с 2014 – 2018 г. в ЦРБ увеличилось на 4 человека с 46 до 50 человек (из них 4 в декретом отпуске. Средних медицинских работников уменьшилось на 36 человек с 194 до 158.

Укомплектованность занятых штатных должностей физическими лицами за 5 лет врачами увеличился с 69,7 % до 75,5 %, средними медработниками уменьшился с 100 % до 94,3. Удельный вес занятых должностей, укомплектованных врачами имеющими первичную специализацию 100%.

Укомплектованность занятых штатных должностей

физическими лицами, %:

120%

100% 100% 100% 99,30% 98,40%

94,30%

80%

72,20% 75,50%

69,70% 68,10% 70,30%

60%

40%

20%

0%

2014 2015 2016 2017 2018

Средними медработниками Врачами

В 2018 году поступило на работу 4 врача: 1 педиатр, 2 терапевта и 1 стоматолог. Коэффициент совместительства

  • врачей — 1,46 -2018 год (1,47)
  • средних медицинских работников — 1,1

Администрацией ЦРБ принимаются существенные меры по сохранению и развитию кадрового потенциала, повышению его профессионального уровня.

Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Анализ сестринской деятельности при пневмониях в КГБУЗ «ЦРБ с.

Родино»

Являясь стержнем дисциплины «Сестринское дело», сестринский процесс в рамках профессиональной компетенции расширяет взаимоотношения с пациентом, включая обсуждение с ним всех возможных возникающих проблем, помощь в их решении или устранении. Расширение рамок деятельности медсестры требует от нее необходимого уровня теоретических знаний и получения определенных навыков профессионального общения и обучения пациентов. При выполнении сестринских манипуляций совершенно необходимо использовать современные медицинские технологии, при этом иметь добрые и умелые руки, излучать улыбку, тепло, сострадание и сочувствие [38].

В 1961 году на Международном совете медсестер была определена ведущая задача сестры – «оказание помощи пациентам в осуществлении всех форм деятельности, которые связаны с восстановлением и укреплением здоровья, какие он принял бы сам, если бы у него были необходимые сила, знания и воля. И выполнять задачу необходимо так, чтобы как можно скорее пациент стал самостоятельным» [44].

Медсестры — самая многочисленная категория специалистов в области здравоохранения, поэтому они могут оказать реальное влияние на ее развитие и внести огромный вклад в улучшение предоставления медицинских услуг потребителям. Для медсестер главным условием успешного выполнения общей задачи в сложной и разнообразной медицинской деятельности является необходимая профессиональная подготовка, соответствующая данной компетенции.

В соответствии с этими изменениями был увеличен объем требований к медсестре, к ее человеческим и производственным качествам.

Степень развития медицины в настоящий момент требует подготовки персонала, обладающего профессиональными сестринскими знаниями об этиологии и патогенезе заболеваний, о важных для жизни потребностях больного и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, предупреждении инфекций, овладевших навыками по уходу за больными, общением с ними, их близкими и родственниками [36].

Участие медсестры в лечении пациентов не менее важно, чем участие врача, так как конечный результат зависит от тщательной подготовки пациента, грамотного ухода за пациентом. Современная медсестра перестает быть только фельдшером, механически выполняя свои обязанности.

Исследовано 36 больных (20 мужчин и 16 женщин), находящихся на стационарном лечении по поводу внегоспитальной пневмонии в течение марта– мая 2018 года, это была наиболее распространенная категория больных, госпитализированных в отделение. Возраст больных составлял от 19 до 78 лет.

Больные разделены на группы с учетом своевременности обращения (время госпитализации от момента заболевания), по высеваемым микроорганизмам, по продолжительности стационарного лечения, по факторам риска и по сопутствующим заболеваниям.

Для успешного выполнения исследования на первом этапе сестринского процесса при общении с больными я пыталась установить с ними теплые, доверительные отношения, что позволяло повысить комплаенс и приобрести расположение к себе со стороны больного, тем самым достигая конструктивного стиля общения. При этом в обязательном порядке были соблюдены правила общения с пациентом.

Сестринское обследование включало в себя сбор анамнеза, осмотр пациента, физикальное обследование и дополнительные методы исследования.

При выяснении жалоб больных установлено, что кашель был у всех больных: у 11(30,6%) больных он был сухой, у остальных сухой кашель сменился влажным. Слизистая мокрота отмечалась у 6 (16,7%) пациентов, слизисто-гнойная у 13 (36,0%), ржавая (кровянистая) у 6 (16,7%).

Характер кашля у больных внегоспитальной пневмонией

Боли в груди при дыхании и кашле были у 17 (47,2%) пациентов. Затруднение дыхания и одышка отмечались у 29 (80,6%) больных, подъём температуры, чувство жара и озноб отмечались у 35 (97,2%).

Только субфебрильная температура отмечалась у 14 (38,9%) человек, у остальных была умеренная и высокая лихорадка. Общие жалобы, такие, как слабость, вялость, недомогание, снижение работоспособности в разной степени выраженности были у всех больных. Кроме того, у части больных отмечалась головная боль, снижение или отсутствие аппетита, повышенная потливость.

Частота встречаемости жалоб у больных внегоспитальной пневмонией

Выяснялись обстоятельства истории настоящего заболевания. У половины пациентов заболеванию предшествовали респираторные инфекции (грипп, ОРВИ).

Остальные не могли указать конкретной причины недуга. Впервые сутки заболевания в медучреждения обратилось 7 человек (19,4%),остальные получили помощь в более поздние сроки (от 2-х до 18-ти суток).

До поступления в клинику антибиотики принимали 16 человек (44,4%).

В основном, принимали по «совету друзей и знакомых».

Ранее перенесенную пневмонию отмечало 12 человек (33,4%).

Хронические заболевания органов дыхания отмечены у 10 пациентов (27,8%).

Патология сердечно-сосудистой системы диагностирована у 8 госпитализированных (22,2%).

Курили на момент госпитализации почти половина пациентов – 17 человек (47,2%), в прошлом курили – 26 человек (72,2%).

Профессиональные вредности отмечены у 3 больных (8,3%).

Физикальное обследование в виде пальпаторных и перкуторных изменений у большинства пациентов было малоинформативным. Особенно это касалось тучных пациентов и пожилых. Аускультативная картина пестрила разнообразием изменений – от ослабления везикулярного дыхания до бронхиального. У большинства больных выслушивались дополнительные дыхательные шумы – хрипы, сухие и влажные и крепитация. У 3-х пациентов выслушивался шум трения плевры. В общем анализе крови у больных с ВП превалировал лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если пневмонии предшествовала вирусная инфекция, то чаще отмечалась лейкопения. СОЭ у больных было повышенным. Анализ мокроты с выявлением возбудителя и посевом на чувствительность показал следующее.

По данным, основными возбудителями внегоспитальной пневмонии являются Streptococcuspneumoniae (56,7%), Haemophilusinfluenzae (23,8%), Mycoplasmapneumoniae (23,8%) иChlamydophilapneumoniae (16,9%).

У больных с тяжелой ВП наряду с вышеперечисленными возбудителями некоторую роль играют Legionella pneumophila (11,2%), Staphylococcus aureus (8,4%), Pseudomonasaeruginosa (8,3%), представители семейства Enterobacteriaceae (5,7%).

Посев на чувствительность показал, низкую чувствительность к пенициллину, высокую чувствительность к аминопенициллинам (амоксициллин), включая ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат) (уровень чувствительности 99,7%), цефалоспоринам III поколения и респираторным фторхинолонам. Отмечена достаточно высокая чувствительность к макролидам, а также сниженная чувствительность к тетрациклину (29,6% резистентных штаммов) и ко-тримоксазолу (уровень устойчивости – 40,8%).

У 2-х пациентов отмечалось полное отсутствие чувствительности к любым антибиотикам. Несмотря на это, они успешно прошли лечение и были выписаны в срок.

Рентгенологическая картина у большинства больных позволяла выявить характерные пневмонические изменения. У 5 пациентов для подтверждения диагноза пришлось прибегнуть к томографическому исследованию.

После первого и второго этапов сестринского процесса переходила к третьему – планированию сестринского ухода (вмешательства).

Его цель: повышение уровня здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, привитие пациенту и его родственникам навыков само- и взаимопомощи и др. Выделялись краткосрочные цели (снятие болевого синдрома, нормализация температуры тела, обеспечение адекватного оттока мокроты) и долгосрочные цели (восстановление функций органов дыхания, общее укрепление организма, стимуляция более полного выделения мокроты, улучшение вентиляции и газообмена в легких, тренировка дыхательных мышц, укрепление миокарда с помощью занятий лечебной физкультурой).

Четвертым этапом было непосредственно сестринское вмешательство.

Собственно, наиболее важный этап, определяющий во многом исход заболевания. Этот этап включает действия, принимаемые медицинской сестрой для лечения и реабилитации пациентов. Согласно современным взглядам, выделяют три категории сестринского вмешательства: независимые, зависимые, взаимозависимые, что определяется проблемами больных.

Независимыми вмешательствами называют те действия, которые медицинская сестра совершает по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями и знаниями, без непосредственного требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Это требует глубоких знаний у медсестры и практического опыта, так как принятие решения, особенно в экстренной ситуации может спасти пациента, выявить осложнения течения заболевания и т.д. Зависимые вмешательства выполняются медсестрой на основании предписаний врача, как правило, письменно внесенных в лист назначений или непосредственно в историю болезни и под его наблюдением. Этот раздел требует практических навыков.

И, наконец, вмешательства взаимозависимые, когда осуществляется совместная деятельность медицинской сестры с врачом, например, при проведении плевральной пункции.

Пятым этапом сестринского ухода является оценка эффективности ухода. Согласно Приказу № 1658н Министерства здравоохранения «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии», подписанному министром В.И. Скворцовой средние сроки лечения должны составлять 10 дней [4].

Из 36 наблюдаемых мной пациентов только 23 были выписаны в указанный срок. Остальные были задержаны в стационаре вследствие недостаточной эффективности проводимого лечения.

Проанализировав состояние больных этой категории, я пришла к выводу, что все они имели отягощенный анамнез. Почти все из них курили (или в прошлом или до настоящего времени), первичное обращение за помощью у большинства было свыше 3-х дней от начала заболевания, и у всех была сопутствующая патология со стороны бронхолегочного аппарата и сердечнососудистой системы. Все эти недостатки, влияющие на процесс выздоровления, требуют постоянной и настойчивой сестринской работы (совместно с врачами).

Так, необходима убедительная санитарно-просветительная работа с пациентами и их родственниками о вреде курения.

При этом медработники своим поведением должны демонстрировать пример здорового образа жизни. Необходима работа по профилактике заболеваний, объяснение вреда самолечения и позднего обращения. Чрезвычайно важна диспансеризация больных, профилактическое и поддерживающее лечение хронических заболеваний.

Таким образом, применение технологий сестринского процесса способствует как овладению определенными практических навыков и умению общения с пациентами, так и более глубокому пониманию течения заболеваний, условий их лучшего лечения и реабилитации. Сестринский процесс является чрезвычайно важной составляющей всего лечебного процесса. От его качества во многом зависят и сроки выздоровления, и появление возможных осложнений заболевания, прогноз и качество жизни пациентов.

3.2. Анализ качества сестринской помощи в КГБУЗ «ЦРБ с. Родино»

Приоритетной задачей здравоохранения современной России является повышение качества медицинской помощи, которое во многом определяется сестринским участием в лечебно-диагностическом процессе. Сестринский персонал наиболее тесно контактирует с пациентами, и именно на этом уровне, прежде всего, формируется их представление о качестве медицинского обслуживания [27].

Качество сестринской помощи определяется как совокупность факторов, подтверждающих ее соответствие потребностям пациента, его ожиданиям и современному уровню технологий и медицинской науки. Эффективный контроль качества необходим для систематического выявления недочетов, принятия мер по их устранению и определения потребности в профессиональном развитии медицинского персонала [38].

Для контроля и оценки качества сестринской помощи важно четко определить их критерии.

Очевидно, что необходимо оценивать выполнение медсестрами их должностных обязанностей, соблюдение технологии проведения процедур, следование этическим нормам, а также удовлетворенность пациентов качеством сестринской помощи.

Затрудняет оценку, контроль и управление качеством отсутствие единых утвержденных стандартов сестринской помощи. В этих условиях представляется актуальной разработка системы показателей, характеризующих ее качество, а также процедуры оценки и контроля качества [29].

Анкета, предложенная пациентам, содержала как общие вопросы по характеристике уровня удовлетворенности качеством стационарной помощи, так и выделяла более узкие категории, такие как: санитарно-гигиенические условия стационара, оснащенность медицинским оборудованием и аппаратурой, уровень диагностики вспомогательных служб (лаборатория, УЗИ, рентгенография), качество питания, оплата лечения, а также обеспеченность препаратами и расходными материалами.

Результаты анкетирования показали, что большинство пациентов в целом удовлетворены условиями пребывания в стационаре, качеством лечебных и диагностических мероприятий, обеспеченностью медицинского учреждения препаратами и расходными материалами, а также организацией медицинской помощи.

Санитарно-гигиеническими условиями в стационаре полностью были удовлетворены 73% пациентов, 27% респондентов ответили на этот вопрос «скорее удовлетворены, чем нет».

Качеством питания во время пребывания в стационаре были удовлетворены большая часть пациентов. «Да, полностью удовлетворены» ответили 57% опрошенных пациентов, остальные 39% выбрали ответ «Больше да, чем нет». И всего 4% респондентов остались, не удовлетворены качеством питания.

Уровнем работы вспомогательных служб (КДЛ, УЗИ, рентгенография) пациенты оценили так: полностью были удовлетворены 56% опрошенных, «Больше да, чем нет» – 44% респондентов.

На вопрос об удовлетворенности пациентов обеспечением медицинскими препаратами и расходными материалами медицинского учреждения 97% респондентов выбрали ответ «да, удовлетворен (а)», 3% опрошенных выбрали ответ «не в полном объеме».

Одним из показателей качества оказания услуги является общая удовлетворенность пациентов деятельностью среднего медицинского персонала. С этой целью в анкетирование были включены вопросы, связанные с профессиональной деятельностью медицинских сестер в стационаре. На вопрос «Как вы оцениваете работу медицинских сестер?» 49% респондентов ответили, «отлично», 51% опрошенных выбрали вариант «хорошо». Отрицательных ответов не было.

Важным фактором для успешного лечения является психологическая атмосфера, создаваемая в больнице. Так на вопрос: «Как вы оцениваете отношение медицинского персонала к Вам (вежливость, доброжелательность, терпимость)?» 56% респондентов выбрали ответ «отлично» и остальные 44% выбрали ответ «хорошо». Отрицательных ответов не было.

На вопрос: «Разъясняла ли Вам медицинская сестра назначенное врачом лечение. Понятно ли оно было Вам?» – 95% опрошенных ответили – «да», 5% пациентов ответили «не в полном объеме».

Анкетирование пациентов выявило, что на общение с ними в ходе одной манипуляции средний медицинский персонал уделял «менее 10 минут» 27% опрошенных, «менее 5 минут» – 49 %. А 24% респондентов ответили, что медицинские сестры им уделили более 20 минут.

На вопрос о приобретении лекарственных средств самостоятельно во время пребывания в стационаре 83% пациентов ответили отрицательно. Остальные ответили на это вопрос положительно. Приобретались лекарственные средства по желанию пациента не включенные в перечень жизненно важных лекарственных средств как препараты с доказательной клинической эффективностью или в силу индивидуальных особенностей пациента и течения заболевания.

Все опрошенные, находящиеся на лечении в данном отделении больницы, жалоб, связанных с медицинским обслуживанием, не предъявляли.

На заключительный вопрос: «Каким качествам медицинской помощи, по Вашему мнению, необходимо уделить наибольшее внимание при оптимизации оказания медицинской помощи?» 50% опрошенных пациентов, отметили варианты: такие как доступность, квалифицированность и внимательность медицинского персонала, 30% – выбрали ответы: квалифицированность персонала, внимательность и условия пребывания в стационаре. И 20% – ответили квалифицированность медицинского персонала и доступность медицинской помощи.

«Какие факторы на Ваш взгляд влияют на

качество оказания медицинской помощи?»

Доступность мед. помощи,

20% квалифицированность и

внимательность персонала

Квалифицированность,

50% внимательность персонала и

условия пребывания

30% Квалифицированность

персонала и доступность мед.

помощи

На вопрос анкеты «Ваши пожелания по улучшению качества и организации медицинской помощи в медицинской организации?» – пациенты высказали предложение, чтобы было больше указателей, для ориентирования в здании ЦРБ и для перемещения между корпусами.

По результатам проведенного анализа анкет можно сделать вывод, что в целом пациенты КГБУЗ «ЦРБ с. Родино» удовлетворены качеством оказания сестринской помощи, а также условиям пребывания на лечении. За время пребывания в стационаре жалоб пациенты не предъявляли.

3.3. Рекомендации по улучшению качества сестринского ухода в КГБУЗ

«ЦРБ с. Родино»

Одной из актуальных задач развития современного общества является улучшение качества специализированной медицинской помощи, оказываемой населению в стационарных условиях. В практическую деятельность медицинских организаций все больше внедряются новые медицинские технологии, стандарты, модели организации медицинской помощи и формы подготовки квалифицированного медицинского персонала, которые в свою очередь должны способствовать повышению качества медицинской помощи.

Качество медицинской помощи представляет собой результат своевременного предоставления медицинской помощи в соответствии индивидуальными потребностями пациентов. Оценка уровня удовлетворенности населения отдельными составляющими медицинской помощи и качества предоставляемых услуг является одним из главных факторов эффективного решения проблем здравоохранения. Большинство исследований по этому вопросу, в основном учитываются только результаты работы врачебного персонала, а результаты работы среднего медицинского персонала не учитываются.

Концепция ВОЗ предполагает три аспекта качества: качество структуры (оснащенность, обеспеченность), качество процесса (соблюдение технологий), качество результатов. Результаты оказания медицинской помощи могут быть охарактеризованы следующим образом: состояние здоровья населения, достижение определенных клинических результатов, удовлетворенность населения и медицинских работников уровнем оказания медицинской помощи, экономическая эффективность. Наибольшую трудность в оценке может вызвать именно удовлетворенность пациентов медицинской помощью. Это субъективный критерий, на который может влиять множество факторов.

Важная роль медицинской сестры заключается, прежде всего, во введении в профессиональную деятельность современной системы сестринского ухода, ведь на сегодняшний день пациенты предъявляют очень высокие требования к медицинской помощи. Они хотят получать медицинскую помощь быстро, качественно и доступно. Для этого нужно чтобы были созданы условия для работы медицинских сестер, высокая оплата труда и новейшие и пациентоориентированные технологии в их профессиональной деятельности.

На основании проведенного исследования можно сформулировать следующие рекомендации по улучшению качества сестринского ухода в КГБУЗ «ЦРБ с. Родино»:

1. Организация на базе КГБУЗ «ЦРБ с. Родино» дополнительного образования для персонала с целью приобретения современных знаний о внебольничной пневмонии: эпидемиологии, диагностики и лечении для улучшения профессиональной деятельности;

2. Введение дополнительного материального стимулирования;

3. Помощь с жильем: предоставление служебной квартиры, возмещение арендной платы, оказание поддержки при покупки собственного жилья;

4. Разработка критериев результативности труда для объективной оценки работы, количественных и качественных показателей.

Заключение

Лечение пневмонии в последнее время является одной из самых актуальных проблем в современной медицинской практике. Пневмония является достаточно распространенным заболеванием органов дыхания. С каждым столетием течение данного заболевания усугубляется, так как появляются все больше новых штаммов вирулентных микроорганизмов, являющихся возбудителями пневмонии. Действие антибиотиков слабеет, летальность заболевания увеличивается.

В России ежегодно отмечается около 1,5 млн. случаев пневмоний. Число больных с осложненным течением болезни растет из-за недостаточной оценки тяжести состояния больного. Количество больных пневмонией остается одной из главных проблем в нашей стране.

Важная роль медицинской сестры заключается, прежде всего, в профессиональном и грамотном сестринском уходе при пневмонии, ведь на сегодняшний день пациенты предъявляют очень высокие требования к медицинской помощи.

Организационные основы сестринских технологий ухода за пациентом являются комплексным понятием и обеспечиваются профессиональными стандартами сестринской деятельности, включающим стандарты манипуляций (процедур), стандарты плана ухода за пациентом с учетом конкретной клинической ситуации, стандарты оказания неотложной медицинской помощи. Исключительно важным в обеспечении организационных основ сестринской технологии ухода является личность медицинской сестры, ее моральные, эстетические, интеллектуальных качеств, а также уровень ее компетенции, ее мотивация в обеспечении пациентоориентированной модели лечения пациента, стремление к внедрению современных технологий в работе.

На основании проведенного исследования можно сформулировать следующие выводы:

1. Учитывая остроту проблемы ВП в настоящее время, появившиеся новые сведения о некоторых ранее неизвестных аспектах патогенеза, диагностики и подходах к лечению данного заболевания, имеет смысл ознакомиться с ними заинтересованным специалистам, в том числе и медицинским сестрам.

2. Проанализировав состояние больных пневмонией, мы пришли к выводу, что все они имели отягощенный анамнез. Почти все из них курили (или в прошлом или до настоящего времени), первичное обращение за помощью у большинства было свыше 3-х дней от начала заболевания, и у всех была сопутствующая патология со стороны бронхолегочного аппарата и сердечнососудистой системы. Все эти недостатки, влияющие на процесс выздоровления, требуют постоянной и настойчивой сестринской работы (совместно с врачами).

Так, необходима убедительная санитарно-просветительная работа с пациентами и их родственниками о вреде курения.

Необходима работа по профилактике заболеваний, объяснение вреда самолечения и позднего обращения. Чрезвычайно важна диспансеризация больных, профилактическое и поддерживающее лечение хронических заболеваний.

3. Применение технологий сестринского процесса при пневмонии способствует как овладению определенными практическими навыками и умению общения с пациентами, так и более глубокому пониманию течения заболеваний, условий их лучшего лечения и реабилитации. Сестринский процесс является чрезвычайно важной составляющей всего лечебного процесса. От его качества во многом зависят и сроки выздоровления, и появление возможных осложнений заболевания, прогноз и качество жизни пациентов.

4. Анкетирование 36 пациентов с пневмонией позволило выявить, что пациенты КГБУЗ «ЦРБ с. Родино» были удовлетворены качеством оказания сестринского ухода. Доброжелательное и вежливое отношение медицинского персонала все респонденты отметили как хорошее и отличное.

Уровнем работы вспомогательных служб и санитарно-гигиеническими условиями пребывания в стационаре были удовлетворены все респонденты. Удовлетворенность качеством питания в стационаре составила в общем 96%. Удовлетворенность пациентов обеспечением медицинскими препаратами расходными материалами составила 97%. Доступность, квалифицированность и внимательность медицинского персонала – это те качества, по мнению пациентов, которым необходимо уделить наибольшее внимание при оказании медицинской помощи.

5. Были разработаны следующие рекомендации по улучшению качества сестринского ухода в КГБУЗ «ЦРБ с. Родино»:

  • Организация на базе КГБУЗ «ЦРБ с. Родино» дополнительного образования для персонала с целью приобретения современных знаний о внебольничной пневмонии: эпидемиологии, диагностики и антимикробной терапии для улучшения профессиональной деятельности;
  • Введение дополнительного материального стимулирования;
  • Помощь с жильем: предоставление служебной квартиры, возмещение арендной платы, оказание поддержки при покупки собственного жилья;
  • Разработка критериев результативности труда для объективной оценки работы, количественных и качественных показателей.
  • Из пожеланий, высказанных в ходе опроса пациентов можно выделить следующее:

Указатели, находящиеся в здании КГБУЗ «ЦРБ с. Родино» сделать наиболее информативными и заметными.

Список литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://management.econlib.ru/diplomnaya/faktoryi-riska-pnevmonii/